第５回医薬ビジランスセミナー参加申込

参加希望者一人ずつ、下記のフォームに必要事項を入力のうえ確認画面に進んでください。 お申込みいただいた方には参加受付票と郵便払込票をお送りします。 　参加費納入を確認した時点で正式の参加受付とし、 １０月に最終的なプログラムや会場周辺地図などをお送りします。 　車椅子の方は、その旨をメッセージ欄にご記入ください。 (*印のついた項目は必須項目です)

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確実な連絡先* (半角)	勤務先 自宅 所属団体 その他 TEL: FAX:
勤務先/ 所属団体名等	上記で自宅以外を選ばれた方は必ずご記入ください。
参加経験	NPOJIP開催のセミナーやシンポジウムに参加したことがありますか はい いいえ
TIP誌の購読会員ですか	はい→ 個人会員 施設で購読 いいえ
メッセージ

参加 希望日*	10月21日のみ 10月22日のみ 両日参加
参加費*	Aタイプ（下記以外の方々）： １日参加：3000円 両日参加：5000円 Bタイプ（学生、患者団体、年金生活者等※）： １日参加：2000円 両日参加：3000円 ※これに該当するか不明の方は、事務局までお問い合わせください。
分科会* （22日）	分科会１と３からお選びください。 第１希望 　 分科会１：筋萎縮性側索硬化症（人工呼吸器） 　 　　　　　　分科会３：脳症治療とタミフル 第２希望 　分科会１：筋萎縮性側索硬化症（人工呼吸器） 　　　　　　　分科会３：脳症治療とタミフル
懇親会*	参加（4000円） する しない

宿泊について

●先着40人に限りゲストやスタッフと同じ宿泊施設での予約を受け付けます。 ●山西福祉記念会館 （大阪市北区神山町、JR大阪駅・阪神梅田駅から徒歩15分、阪急梅田駅・地下鉄各線の梅田から徒歩10分、 伊丹空港から車で20分など） ●料金（１泊、朝食付、税込）：シングル5900円、ツイン（２人）11000円 ●宿泊希望日： 以下からお選びください。 10月20日（前日金曜日泊）　　 シングル ツイン 10月21日（土）　　　　　　　 シングル ツイン 10月22日（日）　　　　　　　 シングル ツイン ●宿泊をお申込みいただいた方には後日連絡を差し上げます。

セミナーに関するお問い合わせ TEL 06-6771-6345 Fax 06-6771-6347 〒543-0062　大阪市天王寺区逢阪2-3-2、JNビル402 ＮＰＯＪＩＰ事務局

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