rhomb02e.gif 第6回医薬ビジランスセミナー参加申込 rhomb02e.gif


　参加希望者一人ずつ、下記のフォームに必要事項を入力のうえ確認画面に進んでください。
お申込みいただいた方には参加受付票と郵便払込票をお送りします。
　参加費納入の確認をもって正式の参加受付とし、 セミナー開催の１０日前くらいまでに、最終的なプログラムをお送りします。
　車椅子の方は、その旨をメッセージ欄にご記入ください。

(*印のついた項目は必須項目です)


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薬のチェックの定期購読者ですか* はい 会員番号
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(半角)		 勤務先 自宅 所属団体 携帯 その他
TEL:
勤務先/
所属団体名等		 上記で自宅以外を選ばれた方は必ずご記入ください。
参加経験 NPOJIP開催のセミナーやシンポジウムに参加したことがありますか
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TIP誌の購読会員ですか はい→ 個人会員 施設で購読
いいえ
メッセージ

参加
希望日*		 11月23日のみ 11月24日のみ 両日参加
参加費* Aタイプ（下記以外の方々）：
１日参加：3000円 両日参加：5000円

Bタイプ（学生、患者団体、年金生活者等※）：
１日参加：2000円 両日参加：3000円

※これに該当するか不明の方は、事務局までお問い合わせください。
分科会* 分科会（24日参加の場合）、（23日のみ参加の場合は「なし」を選んでください）
第１希望 分科会１ 分科会２ 分科会３ なし

第２希望 分科会１ 分科会２ 分科会３ なし
懇親会* 参加 する しない


セミナーに関するお問い合わせ

TEL 06-6771-6345
NPOJIP事務局　担当：梅木、岸下、中村、宮前
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