はじめに
Ｈ２ブロッカーは一九八一年シメチジン（タガメット）の発売開始以来、要処方薬として、胃・十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）の治療に使用されている。またＨ２ブロッカーがスイッチＯＴＣ薬として承認され、一九九七年九月から販売され、テレビでも大々的に宣伝がなされた。今回ＯＴＣ薬として承認された適応症状「胃痛、胸やけ、胃もたれ、むかつき」に対してＨ２ブロッカーは果たして必要なのか。要指示薬としての適応である急性胃炎、逆流性食道炎などに対しても本当に価値あるものなのかどうか。この機会に胃潰瘍の標準的な治療方法を紹介し、医師として厳密な処方、患者への説明、処方後の観察がきちんとなされているかどうかについて、今一度見直してみたい。
消化性潰瘍治療の目標と標準的治療
消化性潰瘍の考え方は最近大きく変化し、このために、世界的には治療方法について根本的な見直しがなされてきている。従来消化性潰瘍は、酸やペプシンなど攻撃因子と粘膜の血流など防御因子との不均衡からくるものと考えられてきたが、現在、この要素はあるとしても、補助的なものと考えられるようになってきた。現在重視されている特異的な原因は①Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ（Ｈｐｙｌｏｒｉ）と、②非ステロイド抗炎症鎮痛剤（ＮＳＡＩＤｓ）の二つである。Ｈｐｙｌｏｒｉは十二指腸潰瘍患者の約９０％、胃潰瘍患者の７０～８０％に証明され、Ｈｐｙｌｏｒｉの完全な除菌で７５～９０％で再発が防止できるとされている。 日本では、Ｈｐｙｌｏｒｉの除菌のための抗菌療法は第Ⅱ相臨床試験段階を実施中であり、未承認である。現状では、Ｈｐｙｌｏｒｉ除菌以外の手段による治療を実施するしかない。消化性潰瘍治療の主な目標は、①腹痛など自覚症状の改善②潰瘍の治癒③重篤な合併症（出血や穿孔、通過障害の防止④Ｈｐｙｌｏｒｉ感染の治癒⑤再発の防止である。Ｈｐｙｌｏｒｉ感染のコントロールのための抗生物質以外の抗潰瘍剤は、欧米の教科書では、胃酸の分泌を抑制する薬剤四種類（Ｈ２ブロッカー、プロトンポンプ阻害剤、ムスカリン受容体拮抗剤およびプロスタグランディン製剤）と制酸剤、それに胃潰瘍局所に作用する製剤二種類（スクラルファート、ビスマス製剤）の七種類である。これら以外の日本で承認されている抗潰瘍剤は、いずれも世界的に評価されたものではない。
消化性潰瘍ガイドライン
【ＮＳＡＩＤｓ以外の要因による消化性潰瘍】
（下表参照）
【ＮＳＡＩＤｓによる消化性潰瘍】
Ａ．治療
胃潰瘍の約３０％がＮＳＡＩＤｓによる潰瘍であり、ＮＳＡＩＤｓによる潰瘍は大抵は胃潰瘍である。ＮＳＡＩＤｓを中止し、上記の急性期の治療を行う。
Ｂ．予防
①Ｈ２ブロッカーはＮＳＡＩＤｓによる十二指腸潰瘍の予防には効果があるが、胃潰瘍の発症を予防する効果はない。この方が問題が大きい。
②ミソプロストールはＮＳＡＩＤｓによる潰瘍（十二指腸潰瘍も胃潰瘍も）を５０～９０％予防する。しかし、１５％程度の患者で下痢や腹痛が問題となる。したがって、予防投与は、ハイリスクの患者、たとえば、高齢者や、消化性潰瘍の既往歴のある人、とくに出血性潰瘍の既往のある人、に限定すべきである。
注目してほしいのは、①十二指腸潰瘍には、Ｈ２ブロッカーは一日一回でよいが、胃潰瘍には一日一回の効果は未確立であること、②一日一回の場合も、眠前ではなく夕食後とされている点、③胃潰瘍には十二指腸潰瘍より一般に治療期間がやや長いこと、④スクラルファート（アルサルミン）は、七種類の消化性潰瘍の標準薬とされていること（欧米のどの教科書にも記載されている）、⑤ＮＳＡＩＤｓによる潰瘍は大抵胃潰瘍だが、Ｈ２ブロッカーはＮＳＡＩＤｓと併用して胃潰瘍の予防効果はない（この点は最新のコクランライブラリーのシステマティックレビューでも確認されている）、⑥ミソプロストール（サイトテック）はＮＳＡＩＤｓなどを処方した際にルーチンに処方すべき予防薬ではない、⑦オメプラゾールが消化性潰瘍の第一選択薬ではない点などである。次号は胃炎、胃炎症状とＨ２ブロッカーの価値。
【ＮＳＡＩＤｓ以外の要因による消化性潰瘍】
Ａ．急性期治療
１．十二指腸潰瘍は、以下のどの治療法も８５～９０％の治癒率
１）Ｈ２ブロッカー（経口）
ラニチジン（ザンタック） ３００ｍｇ 夕食後６～８週間ｏｒ
ファモチジン（ガスター） ４０ｍｇ 夕食後６～８週間ｏｒ
シメチジン（タガメット） ８００ｍｇ 夕食後６～８週間など
２）粘膜保護剤
スクラルファート（アルサルミン）１ｇ×４／日
毎食前１ｈｒと眠前 ６～８週間（日本では１ｇ×３／日）
２．胃潰瘍にも同じ薬剤でよい、ただし
１）Ｈ２ブロッカーの投与は２分割する。
（１日１回の投与による有効性は未確立）
２）十二指腸潰瘍よりも治療期間が２～４週間余分にかかる（小さい潰瘍以外）
Ｂ．Ｈ．ｐｙｌｏｒｉの除菌
（現在日本では保険医療で認められていないが、ガイドライン中現在日本で利用可能な薬剤による組み合わせを紹介する）
アモキシシリン（経口） ７５０ｍｇ １２時間毎、２週間
＋オメプラゾール（経口） ２０ｍｇ １日２回２週間投与後、
２０ｍｇ １日１回さらに２週間
Ｃ．再発予防のための維持療法
（Ｈ．ｐｙｌｏｒｉを除菌しない場合や除菌不能例に対して）
ラニチジン（ザンタック） １５０ｍｇ（～３００ｍｇ） 夕食後ｏｒ
ファモチジン（ガスター） ２０ｍｇ（～４０ｍｇ） 夕食後
【参考文献】
（１） Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
１９９４／１９９５，Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ Ｇｕｉｄｌｉｎｅｓ Ｌｔｄ Ａｕｓｔｒａｌｉａ
（２） ＴＩＰ「正しい治療と薬の情報」１９８６：１、７１
（３） 同１９９６：１１，３７
（４） 同１９９７：１２，２４
（５） 同１９９７：十二月（予定）
（６） 日本病院薬剤師会雑誌１９８７：２３，１００９，泉早苗、浜六郎
（７） コクラン・ライブラリー１９９７，ｉｓｓｕｅ３ |
