今回は、イギリスオックスフォードの地域医療において作成されたＥＢＭ治療指針カードについて紹介する。
このカードは、第一回医薬ビジランスセミナーにおいて講演されたＨｉｃｋｓ氏が責任者となり、基礎研究者、循環器専門家、開業医、一般内科医、疫学研究者などの協力で作成したものである。
日常よく遭遇する四種類の心疾患（急性心筋梗塞、慢性心房細動、慢性心不全、慢性安定型狭心症）について作成されており、地域のＥｖｉｄｅｎｃｅ-Ｂａｓｅｄ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅに役立てられているものである。ただし、薬剤の使用量、食生活など外国とはしばしば異なる点があるので、この場合にはその都度できるだけ解説を加えるようにした。
治療指針カードは下記参照。
〔解説〕
心不全の治療は変化している。利尿剤とＡＣＥ阻害剤が選択剤である。
ジギタリスおよび硝酸剤の位置は著しく低下し、慢性心不全治療にはほとんど評価されていない。
ジギタリスは急性期で頻脈がない限り不要であるし、硝酸剤も急性期の効果が認められているだけだ。
カルグート、アカルディ、アーキンＺなど、カテコラミン系あるいはフォスフォジエステラーゼⅢ阻害剤系などの強心剤を使用しているのは日本だけである。
これらの薬剤は「利尿剤やジギタリスが無効な軽症～中等症の慢性心不全に適応」とされているが、軽症ないし中等症の心不全は、利尿剤やＡＣＥ阻害剤、ジギタリスなどで十分コントロールできる。
これらが無効な心不全は重症であり、このような強心剤の適応にはならない。長期の有効性と安全性は未確認であるし、むしろ危険性が予想されるからである。
ドーパミン・プロドラッグのタナドーパも高価（一日2000円以上）でむしろ危険。
現実にはあり得ない「利尿剤やジギタリス剤が無効な軽症ないし中等症の慢性心不全」にのみ適応を認められているアカルディやアーキンＺ、カルグートも高価（一日約600円～300円）で不要なものの典型例である。
ユビデカレノン（コエンザイムＱ製剤：ノイキノンなど）も121円／日（最安価な製剤は18.8円／日）だが、論外である。
ハンプ（心房性ナトリウム利尿ペプタイド）は、従来のループ利尿剤よりもはるかにその効果は劣り、使用に際してループ利尿剤との使用法との関係が全く不明であり、価格は1バイアル3573円と、フロセミド（20ｍｇ、1アンプル64円）の五十六倍の価格である。
これも不要な物質である。
ＥＢＭ治療指針カード
１、慢性心不全
【診断と検査】
原因 虚血性心疾患、僧帽弁・大動脈弁膜疾患、長期におよぶ高血圧
心エコー うっ血性心不全が疑われる場合には必須の検査。これによって、治療可能な原因（ｅ.ｇ.弁膜疾患）の存在が分かり、左心機能不全の有無も確認できる。
その他 Ｈｂ、心電図、尿、クレアチニン、胸部レ線、体重等のデータも参考になる。
【治療法】
悪化要因
（１）薬剤 β遮断剤、ベラパミル、ＮＳＡＩＤｓ
（２）食事 アルコール過剰、食塩過剰（註・塩、味噌、しょう油、汁物）
ＡＣＥ阻害剤 心不全の第一選択剤である。寿命を延長し、症状を改善する。
利尿剤 急速な症状緩和が期待できる。
【ＡＣＥ阻害剤の開始について】
少量から開始し、低血圧にならないように注意しさえすれば、一般にＡＣＥ阻害剤はプライマリーケアにおいても安全に使い始めることのできる薬剤である（一般医療におけるＡＣＥ阻害剤治療開始に関してＤａｒｇｉｅ文献を参照）。
【以下のような場合には、専門医への紹介または特別な処置が必要】
・脱水または循環血液量減少
・起立時収縮期血圧＜１００ｍｍＨｇ
・脳卒中／ＴＩＡの既往歴、あるい は大動脈狭窄症
・クレアチニン＞１．７ｍｇ／ｄｌ、血清カリウム値＞５．５ｍeｑ／ｌ
・利尿剤の必要量増加（フロセミドが８０ｍｇ相当以上の場合）
作成 イギリスオックスフォード州日常的心疾患治療検討グループ
訳（註）編・ＴＩＰ／ＪＩＰ「ＥＢＭ医薬品集プロジェクトチーム」
〔ＡＣＥ阻害剤の有効性のｅｖｉｄｅｎｃｅについては、ＴＩＰ誌１９９７年１２月号参照〕 |
