心筋梗塞の診療上、最も大切なこととして「早期の診断」と「速やかな専門施設への搬送」が強調されている。診断、治療の遅れが死亡の増加につながるからだ。
心筋梗塞を疑うことは注意深い問診により可能であり、特に心筋梗塞の場合には、問診での状況から、すぐ救急車の手配をすることが強調されている。心筋梗塞の指針カードでは記載されていないが、狭心症を初めて呈した患者「初回狭心症」は「切迫梗塞」と扱い、心筋梗塞なみの管理が必要である。単なる狭心症と扱ってはならない（この点については、次回に詳しく述べる）。
搬送前にアスピリン（慢性期には少量だが急性期は３００ｍｇ以上）を使用する。鎮痛剤使用時の筋注は禁。病院での急性期治療の基本は、アスピリン、線溶剤、β遮断剤、ＡＣＥ阻害剤である。線溶療法とアスピリンはほぼ同等の効果で、線溶療法＋アスピリンで併用効果がある。線溶療法が遅れると、一時間あたり、千人中二人の割合で死亡が増加することが強調され、そのエビデンスが示されている。
慢性期にかけてもＡＣＥ阻害剤、β遮断剤、アスピリンが有効であり、非薬物療法として、禁煙、有酸素運動などが当然ながら強調されている。
ここにはあげられていないが、心筋梗塞後の安定期に入ってからの抗不整脈剤（クラスⅠｃ）は、有名なＣＡＳＴ研究の結果、無効なだけではなく、死亡を増加し、極めて有害であることが示された。クラスⅠａやⅠｂでも有効とのデータは得られていない。
心不全の治療指針の解説でも触れたが、心不全の治療にカルグート、アカルディ、アーキンＺなど陽性変力作用剤は不適切であり、心筋梗塞後の心不全には特に危険と考えるべき。
エビデンスの内容については、ＴＩＰ誌1998年2月号参照。
ＥＢＭ治療指針カード（３）・急性心筋梗塞
即座に行うべき処置（ＧＰ：General
Practitinoner の対応）
１．救急車：状況から心筋梗塞の疑われる場合には、往診に向かう前に予め救急車を手配させる。
２．アスピリン：明瞭な禁忌（疾患・併用禁忌薬）がないかぎり、直ちに３００ｍｇ以上のアスピリンを投与。
３．鎮痛剤：モルフィン系薬の静注（例：ジアモルフィン２．５－５ｍｇ、モルフィン５－１０ｍｇ）。後で血栓溶解剤を使用する場合に、出血しやすくなるため筋注は避けておく。
病院での治療
１．アスピリン：来院までにまだ使用されていなければ、アスピリン（３００ｍｇ以上）を使用。ただし、明瞭な禁忌がないことを確認してから飲ませる。
２．線溶療法：ＥＣＧ上、ＳＴ上昇や、脚ブロックがあり、症状発現から１２時間以内の患者なら全例に直ちに線維素溶解剤を静注する。ただし、明らかな禁忌がないことを前提とする。
３．β遮断剤：明らかな禁忌がないかぎり、来院後すぐにβ遮断剤を静注（例：アテノロール５ｍｇ）。左室不全がなく、連用に耐えるなら、最低１年間は経口でβ遮断剤を継続（下記参照）。
４．ＡＣＥ阻害剤：症状発現から２４時間以内の急性心筋梗塞で、血行動態が安定している場合は、全例ＡＣＥ阻害剤の使用開始を検討する。
退院後の管理
１．喫煙：禁煙を勧める。禁煙の意思ある患者なら、医師の助言、ニコチン代替療法、看護婦のフォロー、禁煙に関する文書情報などの組み合わせで、有効に作用する場合がある。
２．アスピリン：低用量（１日７５～１５０ｍｇ）のアスピリンを経口的に無期限に継続する。
３．β遮断剤：心不全や、その他β遮断剤を禁忌とする明らかな根拠がなく、耐容性があれば、少なくとも１年間はβ遮断剤の投与を継続する。
４．ＡＣＥ阻害剤：心不全症状のある患者、あるいは無症状でも心エコーで左室不全所見の明らかな患者にはＡＣＥ阻害剤を使用する。
５．運動療法：規則的なエアロビクス療法（水泳あるいはジョギングなど）を勧める。ただし、過労や狭心症発作に注意し、酸素不足になるような運動（激しい庭仕事など）を避ける。
６．コレステロール：コレステロール値をチェックし、心筋梗塞後６カ月経っても２２０ｍｇ／ｄｌ（５．５ｍ ｍｏｌ／ｌ）以上が持続する場合には、スタチン類（ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤）を開始する。
７．他の危険因子：その他の危険因子（高血圧、糖尿病など）についても発見に努め、あれば治療する。
作成：イギリスオックスフォード州日常的心疾患治療検討グループ
訳（註）編：ＴＩＰ／ＪＩＰ「ＥＢＭ医薬品集プロジェクトチーム」 |
